A
juíza de Direito Adriana Cristina Paganini Dias Sarti, da 4ª vara Cível
do foro regional III de Jabaquara/SP, condenou um plano de saúde a
pagar diretamente a hospital despesas cobradas de um dos seus segurados
após negativa de cobertura. A empresa deverá ainda pagar R$ 2,5 mil de
indenização por dano moral.
No
caso, o segurado aderiu ao plano de saúde junto com sua filha menor.
Poucos meses depois, ele deu entrada no hospital, pois sua filha se
encontrava com quadro de saúde delicado e foi encaminhado pelo próprio
hospital para atendimento de emergência.
Realizados
os procedimentos e não havendo melhora, a filha do autor foi internada
na UTI, a internação, entretanto, não foi autorizada pelo plano de
saúde, sob o fundamento de que os beneficiários ainda não haviam
cumprido o prazo de carência. Diante da situação, o procedimento
originou a cobrança de R$ 14.253,01.
De
acordo com a magistrada, as cláusulas limitativas invocadas pelo plano
de saúde não podem se sobrepor à aplicação ao caso dos autos do artigo
35 C, inciso I, da lei 9.656/98,
segundo o qual é obrigatória a cobertura do atendimento (com ou sem
internação, conforme exigir cada caso), nos casos de risco imediato de
vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.
“No
caso dos autos, conforme é incontroverso, a paciente foi internada em
UTI em razão de seu quadro clínico. O caráter de urgência do atendimento
foi, inclusive, confessado pelo corréu Hospital Santa Catarina. Não se
tratou, portanto, de internação eletiva, mas sim de atendimento e
internação de emergência, já que a requerente se encontrava em quadro
clínico delicado com evidente risco a sua saúde e/ou vida, caso não
houvesse o pronto atendimento. Logo, de rigor a cobertura do
tratamento.”
A
juíza frisou que o tratamento em questão se encaixa como procedimento
de urgência/emergência, com prazo de carência de 24 horas e não de 120
dias, conforme argumentou o plano de saúde. “Ainda que se pretenda invocar a aplicação do pacta sunt servanda
no presente caso, vale esclarecer que o contrato entabulado entre as
partes prevê, na cláusula 8.1, que os procedimentos de urgência e
emergência terão prazo de carência de 24 horas.”
Quanto
ao valor da indenização, ela entendeu ser suficiente e razoável
arbitrá-lo em R$ 2.500,00, diante da ausência de prejuízo ao nome do
requerente, que não teve o CPF inscrito em cadastros de inadimplentes,
nem à saúde de sua filha, que foi submetida ao procedimento necessário,
ainda que de forma particular. “Limitou-se o agravo, portanto, à esfera subjetiva do requerente, razão pela qual, deve ser indenizado de maneira proporcional.”
Como
foram prestados os serviços médico-hospitalares pelo Hospital Santa
Catarina, ela entendeu ser legítima a cobrança dos valores, não havendo
que se falar em inexigibilidade de débito.
Desta
forma, determinou que o plano de saúde pague diretamente ao hospital os
custos gerados pela internação. A advogada Bruna Di Renzo Sousa Belo
patrocinou a ação.
Processo: 1019303-47.2018.8.26.0003
Fonte: https://www.migalhas.com.br/Quentes/17,MI298720,81042-Plano+de+saude+deve+arcar+com+despesas+de+internacao+urgente+ocorrida?utm_source=informativo&utm_medium=migalhas4567&utm_campaign=migalhas4567
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