Não cabe ao plano de saúde decidir qual o melhor tratamento e, com
isso, se recusar a prover os cuidados indicados pelo médico. Com este
entendimento, o juiz Adílson Aparecido Rodrigues Cruz, da 34ª Vara Cível
do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, julgou procedente uma
ação ajuizada por paciente acometida por insuficiência renal aguda e
linfoma não-Hodgkin que questionava a administradora de seu plano de
saúde por não se responsabilizar pela cobertura de custos com alguns
procedimentos feitos durante tratamento.
Como a administradora do
plano de saúde alegou ausência de cobertura contratual e de previsão no
rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) para a prescrição do medicamento
“defibrotide” e para a realização de exame de genotipagem, utilizados
durante o tratamento, o hospital passou a cobrar os valores diretamente
da paciente.
Rodrigues Cruz julgou procedente a ação impetrada
pela paciente, determinando que o hospital emitisse os devidos boletos
de cobrança – que somam mais de R$ 600 mil, sem considerar correções e
demais custas – em nome da administradora do plano de saúde, para que
esta efetivasse o devido pagamento dos procedimentos anteriormente
vetados. Além disso, fixou o pagamento solidário pela Amil e pela
Sociedade Beneficente Israelita Brasileira de R$ 10 mil à paciente por
danos morais.
“A requerente firmou contrato com a parte ré, onde o
objeto é a prestação de serviços de saúde e, sendo tal relação regida
pelo CDC (Código de Defesa do Consumidor), as cláusulas contratuais
devem ser interpretadas em prol do contratante, a fim de garantir sua
saúde (art. 47, CDC), não cabendo à operadora verificar qual o melhor
tratamento para a paciente, mas, sim, ao médico”, destacou o magistrado
em sua decisão.
Para Vinicius Zwarg, defensor da
paciente no caso e sócio do escritório Emerenciano, Baggio e Associados,
a decisão reforça o entendimento de que o acesso ao melhor tratamento
de saúde, de acordo com a avaliação médica, é um direito do consumidor,
que no caso era cliente de uma administradora de planos de saúde que se
submeteu a tratamento naquele hospital.
"Não cabe, portanto, à
empresa administradora do plano de saúde decidir qual o tratamento a que
a pessoa tem direito, mas, sim, os médicos responsáveis pelo
atendimento”, disse o advogado.
Fonte: https://www.conjur.com.br/2018-dez-17/plano-nao-recusar-fornecer-tratamento-indicado-medico
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