A juíza Thereza Cristina Costa Rocha Gomes, da 13ª Vara Cível de Natal,
determinou que a Unimed Natal autorize e custeie, no prazo de até 72h,
terapia com psicólogo e fonoaudiólogo pelo método ABA, sendo três
sessões semanais de intervenção comportamental com neuropsicólogo pelo
método ABA, para uma criança que foi diagnosticada com autismo.
Além disso, o plano de saúde deve autorizar e custear quatro horas
semanais com fonoaudiólogo pelo método ABA, por tempo indeterminado, até
que sobrevenha nova avaliação médica que indique a descontinuidade do
tratamento, sob pena de multa única no valor de R$ 50 mil, e sem
prejuízo do bloqueio online de numerários suficientes para a cobertura
do tratamento pleiteado. A decisão é em caráter liminar (tutela de
urgência).
O autor informou nos autos que mantém vínculo contratual de assistência
de saúde com a Unimed Natal, sendo representado pelos pais perante o
plano do qual é beneficiário.
Os pais do garoto afirmaram que ele tem dois anos e cinco meses de
idade e é diagnosticado como portador do Transtorno do Espectro do
Autismo (TEA), apresentando prejuízo significativo na interação social e
na comunicação, interferindo ainda na sua capacidade funcional
autônoma.
Alegaram também que após a análise médica do pediatra, neuropsicóloga e
fonoaudióloga constatou-se que o menino precisa submeter-se ao
tratamento com o método ABA, diante dos bons resultados apresentados e
por ser fundamental a recuperação da criança e melhora na qualidade de
vida.
Por fim, disseram que, após o diagnóstico da doença, solicitou ao plano
de saúde a cobertura de todos os custos para o tratamento requisitado
pela equipe multidisciplinar e médico pediatra (Terapia ABA). Contudo,
foi negada a solicitação, sob o argumento de que os procedimentos
solicitados não constam no rol da Agência Nacional de Saúde.
Decisão
Ao consultar os autos, a magistrada Thereza Cristina Rocha Gomes
entendeu que ficou comprovado o vínculo jurídico entre o autor e a
Unimed, conforme carteira do plano anexada aos autos e de acordo com o
documento relacionado à recusa do procedimento.
Para ela, conforme declaração médica e pareceres da neuropsicóloga e
fonoaudióloga constantes nos autos, tem-se que o autor, entre outras
observações, apresenta dificuldade de socialização e do adequado
desenvolvimento da linguagem, ficando comprovada a necessidade do
tratamento descrito no pedido autoral por tempo indeterminado até que
sobrevenha nova avaliação médica que indique a descontinuidade do
tratamento.
Segundo a juíza, a justificativa para a recusa foi o fato da técnica
ABA não estar contemplada no rol de Procedimentos e Eventos de Saúde,
publicado pela ANS. Entretanto, analisando a documentação trazida aos
autos, ela concluiu que a recusa do plano não merece prosperar.
Isto porque o rol constante na RN nº 387/2015 da ANS é de procedimentos
mínimos obrigatórios, não sendo cabível a negativa de atendimento com a
fundamentação de não previsão naquele rol quando a medida é essencial e
a mais adequada ao êxito do tratamento médico, sob pena de desvirtuar a
própria finalidade do contrato, que é a preservação da vida e da
incolumidade paciente.
Da mesma forma, a juíza Thereza Cristina Rocha Gomes aponta que o
tratamento prescrito não se inclui nas exceções elencadas no artigo 10
da Lei nº 9.656/98.
A Lei nº 12764/2012 determina a atenção integral às necessidades de
saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o
diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a
medicamentos e nutrientes.
“Ademais, é firme o entendimento jurisprudencial de que cabe ao médico e
não ao operador do plano a indicação do tratamento capaz de atender as
necessidades e tratar o quadro clínico do paciente, mormente no caso dos
autos, diante da síndrome definida como autismo, sendo necessário
assegurar o atendimento multiprofissional pelos especialistas
objetivando proporcionar a maior probabilidade de êxito para evitar
possíveis sequelas neurológicas, intelectuais e funcionais para
realização de tarefas cotidianas”, concluiu a julgadora.
(Processo nº 0802263-45.2018.8.20.5001 - PJe)
Fonte: TJRN
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