A obrigação de cobrir tratamento ou procedimento solicitado por
médicos conveniados deve prevalecer sobre a cláusula limitativa de
direitos. Isso ocorre porque as cláusulas dos contratos de plano de
saúde devem ser interpretadas em favor do consumidor, conforme prevê o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor.
Essa é a argumentação central da decisão
da 16ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais que condenou
o Sindicato Nacional dos Auditores Fiscais da Receita Federal a
devolver a uma segurada da Unafisco Saúde o valor gasto com uma
mamoplastia redutora, realizada para corrigir problemas de coluna. O
Sindicato terá ainda de indenizar a segurada em R$ 20 mil, por danos
morais, por ter negado a cobertura.
O relator do recurso,
desembargador Otávio de Abreu Portes, considerou “abusiva e ilegal a
negativa do procedimento pleiteado pela autora, pois as indicações das
médicas assistentes desta deixaram claro que a cirurgia de redução de
mama teria objetivo terapêutico e não meramente estético”. Ele lembrou
na decisão que os contratos de plano de saúde são submetidos à aplicação
do CDC.
Quanto aos danos morais, o relator entendeu que “o
incômodo psíquico e a incerteza sobre o destino da própria saúde e
vitalidade por certo repercutem de forma danosa no âmago do indivíduo,
gerando assim o prejuízo moral”. Assim, fixou o valor da indenização em
R$ 20 mil, sendo acompanhado pelos desembargadores José Marcos Rodrigues
Vieira e Aparecida Grossi.
Segundo os autos, a segurada,
diagnosticada com gigantomastia, sofria de lombalgia e dor cervical. A
mamoplastia redutora foi requerida por uma endocrinologista e uma
cirurgiã plástica. O plano de saúde, porém, pediu que ela se submetesse à
perícia de médica de confiança da empresa, mas, mesmo com a confirmação
desta, o valor da cirurgia, que foi de R$ 5.160, não foi reembolsado.
A
segurada então ajuizou a ação, pedindo a devolução da quantia gasta com
a operação e indenização por danos morais. O juiz de primeira instância
deferiu somente o pedido de reembolso, o que levou ambas as partes a
recorrer ao TJ-MG.
A segurada reiterou o pedido de indenização por
danos morais. O Sindifisco, por sua vez, alegou que o regulamento da
Unafisco Saúde traz exclusão expressa de cobertura para tratamentos
estéticos e para cirurgia de mamoplastia que não tenha por finalidade a
recuperação de órgãos e funções.
“Ao contratar o seguro de saúde,
pretende o contraente, através do pagamento de uma quantia mensal, a
garantia de prestação de serviços médicos e hospitalares em caso de
necessidade, incluído aí, sem dúvida, a cobertura do procedimento
cirúrgico (mamoplastia redutora) para o tratamento do mal que acometia a
autora, ou seja, lombalgia e dor cervical com comprometimento postural
decorrente de gigantomastia”, diz o acórdão.
Com informações da Assessoria de Imprensa do TJ-MG.
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