Segundo a Legislação, existem cinco tipos
de coberturas e planos de saúde:
- Plano Ambulatorial: compreende
consultas, serviços de urgência e emergência, exames, além de cobertura para
hemodiálise e diálise peritoneal, quimioterapia ambulatorial, radioterapia e
hemoterapia ambulatorial. Nesse tipo de plano, não há cobertura para internações ou realização de exames que
exigem permanência em um hospital por mais de 12 horas.
- Plano hospitalar sem obstetrícia:
além da cobertura prevista no plano ambulatorial, cobre internações, exames e
outros procedimentos complementares realizados durante o período de internação.
Abrange também procedimentos como hemodinâmica, embolizações e radiologia intervencionista,
fisioterapia, além de acompanhamento clínico pós-operatório de pacientes
transplantados (rim e córnea).
- Plano hospitalar com obstetrícia: além da cobertura prevista no plano
hospitalar sem obstetrícia, oferece cobertura de consultas, exames e outros
procedimentos relativos ao pré-natal e ao parto. É garantida, ainda, a
assistência ao recém-nascido nos 30 primeiros dias após o nascimento e sua
inclusão como dependente, sem a necessidade de cumprir carência, se sua
inscrição for feita em no máximo 30 dias após o nascimento.
- Plano de Referência: cobre
todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, além dos atendimentos de urgência
e emergência.
- Plano Odontológico: compreende a cobertura de procedimentos odontológicos feitos em consultório, exames radiológicos e cirurgias orais menores realizadas em nível ambulatorial sob anestesia local.
CARÊNCIA
O
período de tempo durante o qual o consumidor não pode utilizar integralmente
dos serviços contratados no plano de saúde é conhecido como carência.
Os
períodos máximos de carência são:
- 24 horas para casos de urgência e emergência;
- 300 dias para partos;
- 180 dias para os demais casos;
- 24 meses para cobertura de doenças ou lesões preexistentes, não agravadas.
De acordo com a Lei
n°9656/98, artigo 35-C, os atendimentos de emergência e urgência são definidos
assim:
- Emergência: os que implicam risco imediato à vida ou
lesões irreparáveis;
- Urgência: aqueles decorrentes de acidentes pessoais ou complicações na gravidez;
REAJUSTE DE MENSALIDADE
As mensalidades dos planos
de saúde podem ser reajustadas, basicamente, de três maneiras: 1° - reajuste
anual, que só pode ocorrer, no mínimo, um ano após a data de assinatura do contrato;
2° - reajuste por mudança de faixa etária, que se dá de acordo com a variação
da idade do usuário e 3° - no aniversário do plano de saúde.
Desde
2004, os reajustes por faixa etária passaram a ser nas seguintes faixas:
- Zero a 18 anos de idade;
- 19 a 23 anos de idade;
- 24 a 28 anos de idade;
- 29 a 33 anos de idade;
- 34 a 38 anos de idade;
- 39 a 43 anos de idade;
- 44 a 48 anos de idade;
- 49 a 53 anos de idade;
- 54 a 58 anos de idade;
- 59 anos ou mais;
O percentual do reajuste
por faixa etária deve constar no contrato e varia de operadora para operadora.
Nos planos contratados até 1998, o reajuste não segue um critério, mas deve
seguir o contrato e, sempre que houver algum tipo de abuso, o consumidor pode
recorrer aos órgãos de defesa do consumidor. Já nos planos contratados a partir
de janeiro de 1999, o reajuste máximo entre a primeira e a última faixa etária
não pode ser superior a seis vezes a mensalidade do plano.
O QUE DIZ O ESTATUTO DO IDOSO?
A
partir de 2004, com o Estatuto do Idoso, passou a ser proibido o reajuste de
plano de saúde para pessoas com 60 anos ou mais de idade, ainda que esse
reajuste esteja previsto em contrato (artigo 15,§3° estatuto do idoso).
RESPONSABILIDADE PELO SERVIÇO PRESTADO
Nos
casos de atendimento falho ou deficiente da prestação de serviço
disponibilizada pelas operados de planos, os responsáveis podem ser:
- A administradora do plano;
- Os estabelecimentos conveniados;
- Os médicos;
Em casos de erro médico, o
consumidor pode exigir da administradora, ou do profissional da saúde que
cometeu o erro, a reparação imediata pelos danos sofridos. Quando a reparação
for requerida diretamente com o profissional de saúde, serão necessários provas
da sua conduta negligente ou imprudente, como laudos disponibilizados por
outros profissionais.
CLÍNICAS E SERVIÇOS DE ESTÉTICA
Ao
contratar os serviços de uma clínica de estética, é importante ter em mente que
o tratamento estético nem sempre é capaz de resolver tudo o que a pessoas
precisa, e que o resultado é variável de acordo com cada indivíduo. Assim,
clínicas que prometem resolver por completo problemas como gordura localizada,
estrias ou celulite devem ser vistas com muita cautela, uma vez que os
resultados de um tratamento estético dependem de vários fatores, como idade,
hábitos alimentares, uso de medicamentos e a própria genética de cada pessoa.
ATENÇÃO!
Nos últimos anos, a busca
pelo corpo perfeito tem estimulado e provocado certos tipos de publicidade que
exageram ou amplificam os resultados prometidos por produtos e tratamentos
estéticos. Procedimentos milagrosos, tratamentos mágicos, revoluções estéticas
em um curto espaço de tempo podem ser duvidosos e devem ser analisados
cautelosamente. A publicidade enganosa é tida como uma prática abusiva no
código de defesa do consumidor, por isso preocupem-se sempre em guardar
folhetos publicitários, documentos e garantias que mostrem a oferta e os
resultados oferecidos pelo fornecedor. Se elas não forem cumpridas, procure os
órgãos de defesa do consumidor.
Consumidor,
fique sempre atento às condições de higiene do lugar e dos profissionais que o
atendem e, dependendo do tipo de procedimento, procure um médico para
avaliação, antes de iniciar o tratamento.
Ao
contratar um serviço, é fundamental que o consumidor informe ao profissional os
problemas de saúde que ele possui, tais como uso de medicamentos e alergias.
Essas informações devem ser registradas em contrato, juntamente com as
informações sobre o serviço que será prestado: quais procedimentos serão
feitos, número de sessões, resultados esperados, possíveis efeitos colaterais,
preço, formas de pagamento e informações sobre a rescisão contratual. Neste
último caso é importante o valor ou percentual que será devolvido ao
consumidor, caso ele desista do tratamento antes do seu término e já tenha
efetuado o pagamento. O fornecedor não pode ficar com o valor integral do
tratamento, se ele não tiver sido concluído.
Texto: Toni de Bulhões
IBRADCON - Instituto Brasileiro de Direito do Consumidor
Fonte: http://www.direitodoconsumidor.org/2011/12/planos-de-saude-o-que-voce-precisa.html
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