As
operadoras de plano de saúde não podem negar cobertura com base em
cláusula contratual que limita o período de internação psiquiátrica, o
que é expressamente vedado pelo artigo 12, inciso II, alíneas “a” e “b”
da Lei 9.656/98, que regula a matéria. Com esse entendimento, a
5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul manteve
decisão que garantiu a internação de paciente psiquiátrico num hospital
da Região Metropolitana de Porto Alegre. Ele é beneficiário de um
contrato coletivo de seguro.
O relator da apelação, desembargador
Jorge Luiz Lopes do Canto, observou que a Súmula 302, do Superior
Tribunal de Justiça, classifica como abusiva a cláusula contratual de
plano de saúde que limita o tempo de internação hospitalar do segurado.
Logo, segundo a jurisprudência, é nula a cláusula que contenha tal
regra.
Canto disse que, no caso concreto, também não se poderia
aplicar a Resolução 11 do Conselho de Saúde Suplementar (Consu), que
estabelece a obrigatoriedade de cobertura de, pelo menos, 30 dias de
internação, por ano, em hospital psiquiátrico. Isso porque não é
permitido à agência fiscalizadora impor restrições não previstas em lei
em detrimento do consumidor.
Por outro lado, frisou o relator, o
Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90) não proíbe a possibilidade
de exigir do usuário participação nas despesas médico-hospitalares,
como, aliás, prevê o artigo 16, inciso VIII, da Lei 9.656/98. Contudo,
diferentemente do que consta no dispositivo citado, advertiu, tal
participação não pode ser estabelecida em percentual sobre o valor das
despesas com o tratamento. A exigência acabaria por impedir o
beneficiário de utilizar o contrato ou mesmo onerá-lo em demasia com
despesa que, por meio do ajuste, pretendia se resguardar. Logo, essa
coparticipação deverá ser definida em valor fixo, não podendo
vincular-se ao valor do tratamento ou dos atendimento realizados.
"Considerando
as peculiaridades deste contrato, a coparticipação deve ser entendida
como forma de moderar a utilização do plano; ou seja, de inibir uso
excessivo e sem critério das coberturas garantidas no pacto. No entanto,
conforme ressaltado anteriormente, não pode impedir a concretização da
finalidade precípua daquele, qual seja, a de precaver-se de evento
futuro e incerto", concluiu no voto que negou apelação ao plano de
saúde.
Fonte: Consultor Jurídico
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