O plano de saúde não pode recusar, sem apresentar justificativas
plausíveis, material cirúrgico indicado pelo médico. Com esse
entendimento, a 1ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito
Federal manteve sentença que condenou a SulAmérica Saúde a indenizar um
segurado por não ter autorizado o material indicado para uma cirurgia na
mandíbula. A condenação prevê a cobertura integral do procedimento,
além do pagamento de R$ 5 mil a título de danos morais.
O cliente
contou que médico especialista lhe indicou a cirurgia para reparação de
problema na mandíbula. Porém, o plano de saúde autorizou o pagamento
somente de parte do material cirúrgico solicitado. Com isso, o segurado
ingressou com ação de indenização por danos morais, alegando que a
negativa está em desacordo com os protocolos odontológicos vigentes e
demonstram descaso com o consumidor.
O autor pediu também que o
plano fosse condenado ao pagamento integral do procedimento, da
anestesia e de todo o material indicado pelo médico, sob pena de multa
diária de R$ 5 mil. O pedido foi acatado em primeira instância pelo
juízo da 1ª Vara Cível do Núcleo Bandeirante (DF).
A SulAmérica
recorreu ao TJ-DF, alegando que a recusa de parte do material se deu por
“ausência de funcionalidade” e não configurou conduta ilícita capaz de
gerar danos morais. No entanto, o argumento não foi aceito pela 1ª Turma
Cível do TJ-DF.
Em seu voto, a relatora, desembargadora Nídia
Corrêa Lima, registrou que “não cabe à administradora do plano de saúde
ou à Agência Nacional de Saúde escolher o procedimento ou mesmo os
materiais adequados para os casos submetidos a tratamento médico”. De
acordo com a desembargadora, este ato compete apenas ao médico ou a
equipe médica que acompanha o paciente.
Quanto ao dano moral, a
desembargadora aponta que a recusa injustificada em autorizar o
procedimento médico com os materiais indicados pelo médico fere
princípios constitucionais, inclusive o da dignidade da pessoa humana, e
traz, como conseqüência, o dever de indenizar por danos morais.
“Evidenciado
que o procedimento cirúrgico recomendado à parte foi precedido de
detalhado relatório produzido pelo médico assistente, tem-se por
indevida a recusa infundada de cobertura do fornecimento de material
pela operadora do plano de saúde, sobretudo quando não apresentadas
justificativas plausíveis. Tal conduta ultrapassa o simples
inadimplemento contratual e configura hipótese apta a ensejar danos
morais passíveis de indenização”, concluiu em seu voto, que foi seguido
pelos demais integrantes da turma.
Com informações da Assessoria de Imprensa do TJ-DF.
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