O contrato de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão
cobertura, mas não pode restringir a modalidade de tratamento para as
enfermidades cobertas. Foi o entendimento adotado pela 3ª Turma do
Superior Tribunal de Justiça ao negar o recurso da Omint Serviços de
Saúde Ltda. contra decisão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro que a
condenou a arcar com o tratamento médico prestado na residência do
paciente — o home care.
Com base no voto do ministro Paulo de Tarso Sanseverino, que relatou o
caso, o colegiado definiu que, quando determinado pelo médico, o home care
deve ser custeado pelo plano de saúde mesmo que não haja previsão
contratual. Esse entendimento, inclusive, já foi adotado por outras duas
turmas do tribunal especializadas em matérias de direito privado,
consolidando assim a jurisprudência da corte sobre o tema.
No caso
julgado, a Omint requeria a reforma da decisão do TJ-RJ que a obrigava a
custear o tratamento domiciliar de um portador de doença obstrutiva
crônica, assim como a pagar a indenização por danos morais, fixada em
primeira instância em R$ 8 mil. O home care foi a forma de tratamento prescrita pelo médico até que o paciente possa caminhar sem auxílio da equipe de enfermagem.
No recurso, a empresa alegou que não poderia ser obrigada a custear despesas de home care,
pois o serviço não consta do rol de coberturas previstas no contrato.
Mas Sanseverino recusou o argumento. De acordo com ele, o contrato de
plano de saúde pode fixar as doenças que terão cobertura, mas não pode
restringir a modalidade de tratamento.
O ministro lembrou que serviço de home care é um desdobramento do atendimento hospitalar contratualmente previsto. E que esta modalidade pode ser menos onerosa para o plano de saúde do que a internação em hospital
O
ministro lembrou a Súmula 302 do STJ, que estabelece que o tempo de
internação não pode ser limitado. Por isso, ele rejeitou a alegação da
ausência de previsão contratual, pois no entender dele, na dúvida sobre
as regras contratuais, deve prevalecer a interpretação mais favorável ao
segurado, conforme prevê o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor e
o artigo 423 do Código Civil.
Dessa forma, o ministro considerou abusiva a recusa do plano de saúde de cobrir as despesas do serviço de home care,
que no caso é imprescindível para o paciente. Quanto aos danos morais,
também questionado pela empresa, Sanseverino afirmou que a mera alegação
feita pela empresa de que o pedido de danos materiais foi negado não
afasta necessariamente os danos morais.
Sobre o valor, o relator
afirmou ser “bastante razoável”, inclusive abaixo da quantia que o STJ
costuma aplicar em situações análogas.
Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.
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