A 16ª Vara Cível da Comarca de Natal determinou que a Unimed Natal
autorize e pague o procedimento cirúrgico e de internação de um cliente
que ingressou ação contra o plano saúde. Ao fazer o pedido judicial, o
autor alegou que encontrava-se no Hospital São Lucas aguardando
internação para cirurgia de urgência, com fortes dores, provenientes de
fratura grave na perna em razão de acidente, e, apesar de ter sido
solicitada pelo Hospital a realização de cirurgia com urgência, a
autorização ao procedimento foi negada pela Unimed por estar o plano
suspenso. Todavia, o autor informou que possui plano empresa, com
pagamento feito por desconto em folha de pagamento, e que não foi
notificado da referida suspensão.
O teor da decisão destacou nos termos do art. 300 e seguintes do Novo
CPC que “a análise dos documentos juntados ao processo pela parte autora
revela em um juízo de sumariedade a presença de elementos capazes de
fazer gerar um convencimento voltado à existência de obrigação
contratual da Unimed/Natal em cobrir o procedimento cirúrgico e
internação do autor, solicitado pelo médico do plantão, tendo em vista a
configuração da situação de urgência, comprovado por meio do laudo
médico”.
Além disso, foi levado em consideração que o art. 35, C, I, da Lei n.º
9.656/98, estabelece como obrigatória “a cobertura do atendimento nos
casos de urgência e emergência, definindo estes como as situações que
impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o
paciente”.
A decisão destaca ainda que no caso presente “não há que se falar em
suspensão do plano” e que “deve a demandada autorizar a imediata
internação do requerente e realização do procedimento cirúrgico junto ao
Hospital São Lucas, para tratamento adequado de sua doença, devendo a
assistência compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença
e a recuperação, manutenção e reabilitação da saúde”
Com base nessa fundamentação foi deferida, assim, a tutela
antecipatória para que a demanda autorize o pagamento do procedimento
cirúrgico do demandante sob pena de aplicação de multa diária de R$
500,00, tendo como limite o valor total da multa em R$ 40.000,00.
Fonte: http://www.tjrn.jus.br/index.php/comunicacao/noticias/11815-decisao-determina-que-unimed-pague-procedimento-de-urgencia-a-cliente
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