A definição quanto ao tempo de internação do paciente e dos meios e
recursos necessários ao seu tratamento cabe ao médico que o assiste, e
não ao plano de saúde. Com esse entendimento a 3ª Turma do Superior
Tribunal de Justiça condenou uma seguradora de saúde a reembolsar os
gastos com pernoite no hospital após cirurgia, bem como dos honorários
da instrumentadora que acompanhou o procedimento.
A segurada
ajuizou ação de revisão de cláusulas contratuais de apólice coletiva de
seguro-saúde cumulada com obrigação de fazer e com indenização de danos
materiais e morais. Narrou que precisou de cirurgia para tratar de
sinusite e amigdalite. Disse que enviou o orçamento previamente à
seguradora, solicitando autorização, o que foi autorizado com internação
em apartamento. No entanto, a seguradora negou o reembolso da despesa
com instrumentador (R$ 800) e com o pernoite no hospital (R$ 471,92).
Também afirmou que foi feito apenas o repasse de valores ínfimos em
relação àqueles efetivamente pagos ao médico e ao anestesista.
Em
primeiro e segundo graus, os pedidos foram julgados improcedentes. A
Justiça considerou que a segurada não seria uma consumidora vulnerável a
ponto de não compreender as cláusulas do contrato, porque, sendo
advogada, tinha “ciência dos limites de reembolso de cada tipo de
intervenção”, que são proporcionais às mensalidades e de acordo com os
limites de cada categoria de plano.
As instâncias ordinárias
também consideraram válida a justificativa de não reembolsar a despesa
com a instrumentadora e a referente ao pernoite, “por se tratar de
critério pessoal de trabalho do médico, e não de procedimento padrão e
fundamental à manutenção da saúde do paciente”.
Recurso Especial
A segurada recorreu ao STJ. O relator, ministro João Otávio de Noronha, constatou que ela recebeu o manual do segurado, onde está explícito que, no sistema de livre escolha (autorizado pela Lei 9.656/1998), o beneficiário pode escolher médicos, hospitais e demais serviços de saúde não credenciados, sendo posteriormente reembolsado das despesas nos limites do que foi pactuado.
A segurada recorreu ao STJ. O relator, ministro João Otávio de Noronha, constatou que ela recebeu o manual do segurado, onde está explícito que, no sistema de livre escolha (autorizado pela Lei 9.656/1998), o beneficiário pode escolher médicos, hospitais e demais serviços de saúde não credenciados, sendo posteriormente reembolsado das despesas nos limites do que foi pactuado.
De acordo com o ministro, o Código de
Defesa do Consumidor (CDC) incide na relação estabelecida entre as
partes, não importando as condições profissionais e pessoais peculiares
do consumidor, nos termos da Súmula 469 do STJ. Quanto à recusa do plano
de saúde a reembolsar as despesas com pernoite no hospital e com a
instrumentadora da cirurgia, a 3ª Turma entendeu que a cláusula
contratual é abusiva e aplicou o CDC.
O ministro Noronha verificou
que a recusa “não se ampara na inexistência de cobertura para o risco,
mas sim no cabimento de um juízo de conveniência quanto à necessidade da
adoção de ambos”, o que deve ser definido apenas pelo médico, não pelo
plano de saúde.
Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.
Fonte: Consultor Jurídico
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