São Paulo - Os planos de saúde
deverão reduzir em até pela metade o prazo de resposta a clientes sobre
a cobertura de procedimentos médicos, conforme determinam novas regras
criadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
É o caso de internações não emergenciais. Antes, para saber se esse
serviço médico seria ou não coberto pelo plano, o cliente da operadora
teria de esperar até 21 dias. A partir de agora, esse prazo, que também
vale para procedimentos médicos de alta complexidade, foi reduzido para
até dez dias úteis.
Para os demais casos que não sejam referentes a procedimentos de
internação e alta complexidade, o prazo máximo para resposta não deve
agora ultrapassar cinco dias úteis, de acordo com a nova medida.
Antes, os prazos para essas respostas eram maiores, e variavam conforme o
tipo de procedimento. O tempo máximo de resposta para pedidos
referentes a consultas básicas, por exemplo, era de sete dias úteis.
Nos casos de procedimentos de urgência e emergência, as operadoras
continuam sendo obrigadas a dar uma resposta imediata ao cliente sobre a
cobertura. O que muda com as novas regras é que agora as operadoras que
não responderem a esses pedidos de forma imediata serão punidas com
multa.
Em todos os atendimentos a empresa deve agora esclarecer se há cobertura
para o procedimento solicitado, de acordo com o que determina o rol de
procedimentos obrigatórios da ANS ou o contrato do plano.
Atendimento telefônico para emergências terá de funcionar 24 horas por dia
A partir de maio, todas as operadoras de saúde também serão obrigadas a
ter um canal telefônico disponível para orientação de clientes que
funcione 24 horas por dia, durante os sete dias da semana. Esse canal
deve atender consultas relacionadas a coberturas de serviços e
procedimentos de urgência e emergência.
As operadoras também devem disponibilizar canais de atendimento para
casos que não são emergenciais, mas nesse caso apenas as operadoras de
grande porte devem oferecer o atendimento telefônico 24 horas por dia
nos sete dias da semana. Já operadoras de pequeno e médio porte,
exclusivamente odontológicas e filantrópicas, devem disponibilizar o
atendimento telefônico em horário comercial nos dias úteis da semana.
Antes, as operadoras de saúde estavam apenas sujeitas à lei do Serviço
de Atendimento ao Consumidor (SAC), que vale para todas as empresas.
As novas regras também preveem que todas as operadoras passem a oferecer
unidade de atendimento presencial em horário comercial, durante os dias
úteis da semana, nas capitais dos estados ou regiões de maior atuação
dos planos.
Informações sobre o atendimento deverão ser mais completas
As medidas também determinam que as operadoras forneçam o número do
protocolo do atendimento logo no início do contato ou assim que o
atendente identificar que o pedido envolve cobertura assistencial.
Os clientes poderão a partir de agora pedir que as informações prestadas
sejam encaminhadas por correio ou e-mail no prazo máximo de 24 horas. O
beneficiário também poderá solicitar o acesso ao registro do
atendimento, que deverá ser concedido em até 72 horas a partir da
solicitação.
Os dados sobre os atendimentos deverão ser arquivados por 90 dias após o
registro. Durante todo esse tempo, eles devem ser disponibilizados aos
clientes que pedirem para ter acesso às informações,
Negativa do pedido de cobertura terá de ser mais detalhada
Caso haja negativa do plano para realizar o procedimento ou serviço
requisitado pelo cliente, a operadora é obrigada a informar ao
beneficiário o motivo pelo qual não irá aceitar o pedido de forma
detalhada, em linguagem clara e apontando a cláusula no contrato ou lei
que justifique a recusa do pedido.
Nesse caso, o cliente poderá pedir o envio das informações por escrito
no prazo máximo de 24 horas, além da reanálise de sua solicitação, que
será encaminhada para a ouvidoria da operadora.
Punições
A resolução normativa estabelece multa de 30 mil reais para a operadora
que não obedecer às novas regras. Caso a infração esteja relacionada à
negativa de cobertura, será aplicada uma multa maior, cujo valor irá
variar entre 80 mil reais e 100 mil reais.
Fonte: http://exame.abril.com.br/seu-dinheiro/noticias/ans-exige-que-planos-de-saude-melhorem-atendimento-a-cliente
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