A juíza Érika de Paiva Duarte Tinôco, da 8ª Vara Cível de Natal,
determinou, que a Unimed Natal autorize a realização de exame de PCR,
para Síndrome de Williams (teste molecular com sonda de DNA),
bem como Estudo de Erros Inatos do Metabolismo, devendo arcar com todas
as despesas médicas necessárias ao procedimento em favor de uma criança
que sofre atraso em seu desenvolvimento.
O menor, que em Juízo foi representado pela sua mãe, noticiou que foi
constatado um atraso em seu desenvolvimento, havendo necessidade de
realização de exame denominado PCR para Síndrome de Williams (teste
molecular com sonda de DNA) e Estudo de Erros Inatos do Metabolismo,
para identificação do tratamento a ser realizado, contudo, a Unimed se
negou a autorizar o procedimento sob o argumento de não preenchimento da
carência necessária.
A Unimed Natal sustentou que a negativa na autorização do exame se deu
em razão de o mesmo não fazer parte do rol de procedimentos editados
pela ANS. Assegurou que não pode cobrir procedimentos não previstos
contratualmente, através de instrumento negocial redigido de maneira
clara, sob pena de desequilíbrio atuarial. Ao final, pediu pela total
improcedência dos pleitos autorais.
Questão cognitiva
Ao analisar a demanda, a magistrada constatou que a declaração médica
constante anexada aos autos esclarece que o autor, uma criança de apenas
três anos a época dos fatos, apresenta desenvolvimento cognitivo motor
atrasado acompanhado de características físicas sindrômicas,
necessitando realizar o exame para diagnosticar a patologia e o
tratamento subsequente.
Ela considerou a relação que rege as partes é de consumo, devendo o
feito ser analisado sob a ótica do CDC. “Sendo assim, a recusa de
cobertura afigura-se abusiva, já que a lista de procedimentos
obrigatórios da ANS prevê apenas a cobertura mínima obrigatória, e deve
ser conjugada com os princípios do CDC e da Lei 9656/98”, comentou.
Para ela, eventual cláusula que preveja a exclusão de cobertura para
tratamentos não previstos no rol da ANS, é nula de pleno direito,
conforme determina o Código de Defesa do Consumidor.
Processo nº 0019562-14.2010.8.20.0001
Fonte: TJRN
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