Há consumidores que afirmam receber reembolso
caso se consulte com algum médico de confiança não credenciado à
operadora enquanto outros afirmam que não recebem esse benefício de
jeito algum. Afinal, quem tem razão? Na verdade, tudo vai depender do
tipo de plano de saúde contratado pelo beneficiário.
Geralmente, nenhum plano de saúde dá direito ao reembolso, exceto
em caso de urgência, emergência ou desde que não seja possível a
utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou
referenciados das operadoras.
Vale lembrar que situações de
emergências são definidas como aquelas que implicam em riscos imediatos
de vida ou lesões irreparáveis para o paciente. Já os casos de urgência
são entendidos como os resultantes de acidentes pessoais ou de
complicações no processo gestacional.
Caso o beneficiário corra risco imediato
de vida e o hospital credenciado se recusar a atender, ele tem direito a
procurar outro hospital não credenciado e poderá solicitar o reembolso
posteriormente.
Mas atenção, atendimentos eletivos não
dão direito a reembolso. Se você quer se consultar com o seu médico de
confiança ou se prefere fazer o exame de sangue em uma clínica não
credenciada, a lei não lhe garante o direito ao reembolso, por isso, o
custo ficará por sua conta.
Se você contratou o plano de saúde na
modalidade de livre escolha, os direitos são outros, pois permite que o
beneficiário escolha o médico/hospital de sua preferência e depois
solicite o reembolso à operadora do plano. Porém, o valor a ser
reembolsado será em parte e não integral, e o “valor teto” de cada
reembolso irá variar de acordo com o plano/operadora contratada.
Observe também o prazo contratual para
solicitar o reembolso, que geralmente é de 30 dias após a consulta.
Depois do prazo, o beneficiário perde o direito.
Vale lembrar também que essas regras
valem somente para os planos novos, contratados a partir de Jan/99. Os
contratos antigos (anterior a Jan/99) devem respeitar o que está
estabelecido no contrato.
Fonte: Proteste
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