Negativa de cirurgia por plano de saúde gera indenização

Um cliente do Plano de Saúde Unimed Natal receberá R$ 10.000,00 como indenização por danos morais que foram ocasionados pela negativa de fornecimento de cobertura plena, quando o cliente foi acometido de doença no aparelho circulatório e teve que ser internado em regime de urgência e submetido a intervenção cirúrgica para a colocação de stents. A condenação de primeira instância foi confirmada pela 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça.

O autor da ação, J.R.C., informou que contratou a Unimed Natal em 1º de dezembro de 2005 e no dia 10 de janeiro de 2007, foi submetido a cintilografia com estresse farmacológico para pesquisar isqumia/atc, com fortes dores no peito (angina). Após cateterismo posteriormente realizado, veio a ser necessária, urgentemente, uma angioplastia, com a implementação de dois stens farmacológicos.

De acordo como autor, a empresa se negou a autorizar o procedimento necessário, afirmando que se tratava de doença pré-existente. Diante da situação, ele realizou o procedimento custeando stent de valor menor, embora de qualidade inferior, por ser o único que podia custear por si mesmo de maneira imediata, com a ajuda de familiares e amigos. Por isso, requereu indenização por danos morais, em decorrência dos abalos vivenciados e do tratamento de qualidade inferior que fez por responsabilidade da Unimed e materiais, para ressarcimento do valor que despendeu para pagamento.

Na sentença, a juíza de primeiro grau entendeu como violadora do princípio da boa-fé e de direitos assegurados pelo Código de Defesa do Consumidor, a conduta da empresa de negar a prestação integral da assistência médica ao cliente, aos argumentos de que este possuía uma doença preexistente – hipertensão arterial – e não cumprira ainda a carência de dois anos estabelecida contratualmente, para poder usufruir da cobertura plena.

O relator do recurso, desembargador Vivaldo Pinheiro, entende que admitir-se que a empresa poderia ter implementado a Cobertura Parcial Temporária no contrato firmado com o cliente, sem lhe oportunizar o conhecimento prévio das condições, obrigações e direitos decorrentes dessa condição excepcional, coloca o cliente em situação de desvantagem, na medida em que permite que a operadora do plano de saúde somente se posicione para dizer se cobrirá ou não as despesas decorrentes de eventuais moléstias após a concretização dos eventos.

A Cobertura Parcial Temporária deve estar previamente fixada, não se admitindo cláusula genérica, de conteúdo indefinido a ser delimitado pela operadora de saúde quando lhe for conveniente. Alem do mais, a circunstância fática que envolve o apelado se assemelha mais à situação de emergência, de risco iminente de morte e pode ser amparada pela regra excepcionada pelo artigo 12, inciso V, alínea "c" da Lei nº 9.656/1998, que exige prazo de carência de apenas 24 horas para o segurado ser plenamente acobertado pelo plano de saúde.

O dano material está perfeitamente delimitado nos autos, a saber, nos documentos colacionados pelo cliente que demonstram que ele teve de arcar com recursos próprios, ou auferidos através de terceiros, todos os custos relacionados à sua internação, o que resultou numa despesa indevida na ordem de R$ 23.782,51. Tomando por base o fato de que a Cobertura Parcial Temporária não se aplicaria ao cliente, passa este a ter o direito de ser ressarcido pela operadora do plano de saúde.

Assim, o relator condenou a empresa ao pagamento de indenização, mas afastou a repetição de indébito em dobro, relacionada aos danos materiais, que chegava aos R$ 47.565,02, estipulada no primeiro grau. Determinou que a Unimed Natal pode descontar do valor devido ao cliente a título de danos materiais (R$ 23.782,51), os percentuais que esse deveria ter pago à época, pelas consultas, exames, internações e demais procedimentos, em razão de o seu contrato ser de coparticipação. E, por fim, reduzir o quantum arbitrado título de danos morais, para o patamar de R$ 10.000,00 (antes era de R$ 23.782,51). (Apelação Cível n° 2009.012889-3)

Fonte: www.tjrn.jus.br

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